Происхождение этики. виды профессиональной этики. медицинская этика. история медицинской этики. Деонтология, медицинская деонтология. Исторические этапы развития медицинской этики Врачебные ошибки делятся на четыре группы
Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice– изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon– долг; термин «деонтология» широко использовался в отечественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.
По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты:
Научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников;
Практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.
Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием.
Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного", - писал Гиппократ. Практическое отношение врача к человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. "Где любовь к людям - писал Гиппократ, - там и любовь к своему искусству"
Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древней медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение».
PRIMUMNONNOCERE(лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание является главным этическим принципом в медицине.
Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильная диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр.
Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. letalis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.
Ятрогенные заболевания
Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros– врач, -gепеs– порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.
Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689) подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:
Ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например, побочные действия препаратов;
Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;
Комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;
Так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.
Врачебная тайна
К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др.
В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма №058/у).
Ошибки и медицинские правонарушения
Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непрофессиональное выполнение своих обязанностей.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламентируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью граждан.
Ст. 66 – «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».
Ст. 67 – «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий».
Ст. 68 – «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».
Ст. 69 – «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».
Православие и медицинская этика
Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное "устроение мира".
Именно поэтому в православной нравственной моральные ценности и первая из них - любовь к Богу и ближнему - не только желательная норма поведения. Это - принцип бытия, закон "устроения мира", без соблюдения которого распадается "связь времен" и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл же человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему.
В связи с этим, врачевание по сути дела - одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с "деланием добра", с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. "Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть" (Иоанн Златоуст).
4. История и этапы развития медицинской этики. Этика Гиппократа.
Биоэтика (медицинская этика, биомедицинская этика)как научная дисциплина развивалась параллельно с развитием медицины, а также впитала в себя наработки многих немедицинских дисциплин, таких как религиоведение, юриспруденция, социология, психология, социальная психология, профессиология, менеджмент, педагогика и др. Определенный путь развития биоэтики в системе медицинских знаний можно разделить на шесть этапов, соответственно историческому развитию медицины: 1 – этика на этапе «формирующейся» медицины, 2 – этап монотеистических религий, 3 – этика врачевания на этапе появления официального медицинского образования, 4 – деонтологический этап, 5 – этап биоэтики, 6 – этап биомедицинской этики.
1 этап - определяется зарождением «формирующейся медицины» и заканчивается появлением трудов греческих философов.
Понятие «формирующаяся медицина» связано с эпохой неолита (8-3 тыс. лет до н. э.), в которой лечение больного стало профессией. Медицина и магия имели неразрывную связь. Очевидно, что и тогда началось регулирование поведения медика-знахаря. Нам известно медицинское законодательство первобытных государств.
Однако надо признать, что мы гораздо больше знаем не об этом периоде, а о становлении медицинской этики как науки в древней Греции. Труды греческих философов послужили основой этики Гиппократа.
Отцом античной этики (науки о морали) считается Сократ (469-399 до н. э.) - он полагал, что человек добр (нравственен) по своей природе, а тот, кто поступает безнравственно, то поступает так по причине «недостатка этического знания». Первый и постоянный принцип этики Сократа - торжество добродетели (постоянная направленность на добро). Именно Сократу принадлежит мысль о том, что частные цели, поступки людей, живущих в обществе должны подчиняться общей и высшей цели.
Платон (427-347 до н. э.) определял нравственность (добродетель) как порядок и гармонию души. Он же выделил 4 основные добродетели: мудрость, смелость, благоразумие, справедливость (главная добродетель), которые нужны всем, в том числе и врачу.
Аристотель (344-322 до н. э.) ввел термин «этика» как название науки о назначении и смысле жизни, о моральных нормах и принципах поведения. Он считал, что этика вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и других людей и делает это путем формирования идей о должном. Деятельность человека должна быть разумной и направленной на благо. В своем труде «Большая этика» он характеризует добродетели, которыми должен обладать человек независимо от того, чем он занимается: благоразумие (чувство меры), уравновешенность, щедрость, благородство, достоинство, скромность, мудрость, сообразительность, находчивость, порядочность. Для обретения добродетели требуется моральная устойчивость, нравственная принципиальность. Согласно Аристотелю, «хотя нравственность зависит от знаний, тем не менее она коренится в доброй воле». Одно дело знать «что такое хорошо и что такое плохо», другое – желать поступать хорошо. Аристотель был также прекрасным врачом и относил к медицине все положения этики. Он полагал, что удел врачевания – это здоровье, а подход к больному должен быть индивидуальным.
Гиппократа (460-377 до н. э.) называют отцом медицины. Любой врач и сейчас знает о Гиппократе минимум 4 вещи: маска Гиппократа (лицо больного при сердечно-легочной недостаточности), шапка Гиппократа (повязка на голову при травмах черепа), темпераменты человека по Гиппократу (сангвиник, холерик, меланхолик, флегматик), клятва Гиппократа – один из самых древних документов.
Гиппократ поклонялся одному богу - богу врачевания Асклепию (римское соответствие - Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепеиды», или «эскулапы».
Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего (фактически, до явных признаков биологической смерти - трупных пятен). Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей.
Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение - оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи.
Гиппократ не жил в Спарте, но тщательно изучал опыт спартанских врачей: заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой!».
В эпоху Гиппократа появились врачебные школы, объединения врачей, которые давали клятву, вступая во врачебный цех, предусматривающий должное поведение и доверие к врачам определенной школы (корпорации асклепеидов).
Рассмотрим положения этой клятвы или 10 заповедей Гиппократа:
1. В первой заповеди врач клянется Апполоном (врачом богов), Асклепием - Экскулапом (сын Апполона, бог врачебного искусства), Гигиеей (дочь Асклепия, богиня здоровья), Панакеей (дочь Асклепия, всеисцеляющая), всеми богами, что честно будет исполнять присягу и обязательство. Это положение клятвы указывает, что поведение врача в тот период регулировалось теургическим способом (теос – бог, егон – работа)
2. Следующее положение клятвы свидетельствует, что профессия врача считалась семейной, передавалась от отца к сыну. Впоследствии врачи стали брать учеников со стороны и оговаривали материальную сторону обучения.
3. С третьей заповеди рассматриваются собственно медицинские обязательства врачей и на первое место ставится образ жизни больного: «я направляю режим больного…».
4. В четвертой заповеди говорится о первом законе медицины «НЕ НАВРЕДИ» и о том что «ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ» должен соблюдаться неуклонно: «обязуюсь действовать, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
5. Пятая заповедь перекликается с древней заповедью «НЕ УБИЙ», она вошла в последующем во все кодексы, как основополагающая при решении вопроса об эвтаназии – помощи при смерти. Искусство врача не должно быть направлено на ускорение смерти пациента: «я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу путь подобного замысла».
6. В шестой заповеди можно увидеть отношение к святости жизни с момента ее зачатия и вера в то, что жизнь даруется и прекращается Богом, а не врачом: «точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария».
7. Следующее положение седьмой заповеди, скорее всего, указывает на то, что врач не должен вторгаться в ту область медицины, в которой он недостаточно компетентен: «я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». В древнем Египте и на Западе эти операции делали особые специалисты. Данное положение можно считать основой современного лицензирования и сертификации лечебных учреждений и специалистов.
8. Восьмая заповедь определяет фундаментальный принцип этики – направленность на добродеяние и непричинение зла. Близость врача к пациенту только духовная не должна переступать через известные границы и становиться близостью физической: «в какой бы я дом не вошел, я войду туда для пользы дела, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».
9. Девятая заповедь указывает на запрет разглашать сведения о болезни и лечении больного, а также сведений, которые могли бы скомпрометировать больного или его семью: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
10. Десятая заповедь завершает обещание клятвой перед богами и людьми: «Мне, нерушимо выполнявшему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». За нарушение клятвы грозило суровое наказание: штраф или даже отсечение руки, подписавшей клятву.
Труды медицинской школы «Корпус Гиппократа» включают и другие сочинения, посвященные проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «О враче», «Об искусстве», «О древней медицине», «Закон» и др.
Из других источников, которые характеризуют указанный период можно назвать наставления древнеиндийского врача Сушруты и отца китайской медицины Сан-Сю-Мао, законы Хаммураппи, Вавилона, Иудеи, Ярослава Мудрого и т.д.
Таким образом, можно сделать вывод, что с древних времен к людям, занимающимся врачеванием, уделялось особое внимание, а к их моральным качествам, облику предъявлялись особые требования.
2 этап – медицинская этика как часть монотеистических религий.
Появление монотеистических религий – буддизма, христианства, иудаизма, ислама и др. характеризовалось тем, что основными носителями медицинских знаний выступали священнослужители.
Одной из древнейших религий является буддизм. Основоположник буддизма – Сиддхартхи Гаутама (622-543 до н.э.) проповедовал учение, основанное на четырех высших добродетелях: любовь, стремление делать добро, сострадание и помощь. Нормы, близкие к буддистской этике, существовали и в ранних христианских сектах. В канонических Евангелиях (описание жизни Иисуса Христа) изложено обилие подвигов милосердия на врачебном поприще. Существует предание, что Иисус в молодости учился у «терапевтов» различным врачебным манипуляциям. По мере утверждения христианства церковь взяла на себя заботу о немощных и больных, которых лечили и содержали в монастырях.
Члены Ордена Святого Лазаря в Иерусалиме лечили прокаженных (мы теперь знаем слово «лазарет»). В Германии были созданы общины бегин (от нем начинать), которые ухаживали за больными. Возникли духовные попечительства о больных: орден «Братья милосердия» в Испании, во Франции община сестер милосердия. В древнерусском государстве при монастырях стали создаваться палаты. То место, где болезнь кладет человек «ниц» стали называть больницами.
Заметный вклад в истории медицины оставили труды ученых, исповедовавших ислам. Среди них арабские ученые медики – Аль Рухави (Практическая этика врача), Ибн-абу Усейби (Приказ медицины), Ибн-Сина (Канон медицины).
3 этап развития медицинской этики связан с появлением официального медицинского образования.
В Х веке открылся первый медицинский факультет на Востоке, затем в Х - ХII веке при университетах в Европе открываются медицинские факультеты, в последующем создаются корпорации врачей (вторая половина ХVIII века). Этот период знаменуется тем, что профессия врача становится самостоятельной и распространенной. В 16-17 веках в Европе открылись акушерские школы.
В России первый университет открылся в 1755 г.
Этот период характеризуется господством христианских гуманистических идеалов, широкой благотворительностью, все большим проникновением в медицинские профессии женщин (сестры милосердия, повивальные бабки), осознанием и формированием партнерских отношений между врачами и медсестрами.
Английский врач Т. Персиваль – в книге «Медицинская этика» (1797) изложил свод установленных правил и наставлений применительно к поведению аптекарей, врачей и хирургов в госпитальной и частной практике. Он хотел назвать книгу «Медицинская юриспруденция», но отказался, ибо как написать законы для тех случаев, когда главным судьей служит совесть или мнение коллег.
4 этап – деонтологический, продолжался с начала Х I Х века по 40-е годы ХХ века. Как известно еще Аристотель в своих трудах неоднократно упоминал о долге и должном поведении. В основу медицинской деонтологии этого этапа легло утилитаристское учение английского философа и правоведа И. Бентама, который в своей книге «Деонтология, или наука о морали» утверждал: «Основание деонтологии – принцип пользы, что означает, что поступок может быть хорош или плох, достойным или недостойным, заслуживающим или не заслуживающим одобрения в зависимости от его тенденции увеличивать или уменьшать сумму общественной пользы». Он считал деонтологию необходимой для любой профессии, в дальнейшем этот раздел этической теории крепко связали с врачами и то, что называлось врачебной этикой, стало назваться медицинской деонтологией. Этот этап наступил не потому, что его стали назвать деонтологическим, а потому, что бурное развитие капитализма коренным образом изменило отношения между врачом и пациентом.
Вот что пишет историк медицины Сигерст Г.: «появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности все менее эффективно действуют на профессиональное поведение врачей…». На первый план в этот период выступали экономические интересы врача, которые никак не совпадали с интересами пациентов. Чем эффективнее становилась медицина, тем сложнее и дороже она была, а врачу все труднее было оказывать бесплатную медицинскую помощь. Поэтому обращение к деонтологическим нормам в какой-то мере способствовало защите прав и пациентов и медицинских работников, позволяя регламентировать медицинскую деятельность больше с позиций права, чем морали.
ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА , вид профессиональной этики, касающийся деятельности и поведения представителей врачебной профессии. Проф. этика-приложение общих понятий о нравственности к той или другой отрасли проф. деятельности. Взгляды на сущность и происхождение этических воззрений у разных авторов различны. В то время как для Канта этика есть «категорический императив», представление о долге, к-рый висит над людьми, как нек-рая внутренняя принудительная сила,-в марксистском понимании этика-лишенные абсолютной категоричности правила поведения, диктуемые классовым интересом и классовым самосознанием и меняющиеся на протяжении веков у разных народов и соц. групп, в зависимости от экономических, классовых и политических условий. Конкретные этические вопросы, с к-рыми встречается врач, касаются трех сторон его деятельности; 1) взаимоотношений с б-ным, 2) взаимоотношений врачей между собой и 3) взаимоотношений с соц. коллективом. При этом эти три категории взаимоотношений могут вступать в конфликт и дать повод к трудно разрешимым этическим проблемам. Если ряд элементарных правил поведения врача (честность и добросовестность в исполнении своих обязанностей, высокая требовательность к своим знаниям, умению и работе, недопустимость затягивания лечения для извлечения материальных выгод или рекламирования из корыстных соображений негодных средств) является совершенно очевидным, то значительно сложнее обстоит дело с такими вопросами, как использование б-ного для нужд мед. преподавания или для научного экспериментирования. Здесь интересы б-ного и G85 коллектива могут друг другу противоречить, и для врача возникает необходимость наиболее безболезненного их согласования. В области взаимоотношений врачей между собой возникают вопросы о степени соблюдения интересов товарища по профессии и границ конкуренции и других столкновений на почве проф. мед. деятельности. В этой области гековой опыт общения врачей между собой на проф. поприще выработал известный неписанный кодекс этических правил, нарушение к-рых считается во врачебной среде предосудительным (напр., выска-ганный перед б-ным неодобрительный отзыв о способах и методе лечения больного предшествующим врачом, неосновательный отказ от участия в консультации у постели больного и т. д.). Но бывают случаи, когда и традиции толкают на неправильное поведение, как, напр., на сознательное замалчивание ошибок, а иногда и недобросовестности своего товарища из ложно понятого чувства коллегиальности (что особенно часто бывает на судебной экспертизе), злоупотребления врачебной рекламой и т. п. Возникают также вопросы, насколько этично пользоваться государственными и общественными леч. заведениями для лечения б-ных, обслуживаемых в порядке частной платной мед. практики, о даче удостоверений (сан. надзор) и свидетельств о бслезни (трудовая экспертиза, определение на военную службу) больным, пользуемым в порядке частной платной практики (опасность скрытой формы взятки) и т. д. Здесь плохо понимаемые правила врачебного поведения могут итти в разрез с интересами б-ного и коллектива. Если для капиталистической медицины с преобладанием в ней частной практики и с неприкосновенностью завесы, покрывающей врачебные дисциплины и деятельность для непосвященных, типичными являются конфликты в области первых двух категорий взаимоотношений, конфликты, совершенно неустранимые при системе частнокапиталистической медицины, то для общественной медицины характерны иные представления о В. э. и иные этические конфликты. Так, не этичным, с точки зрения общественной медицины и интересов коллектива, следует признать саботирование германскими врачами работы страховых касс, организованное недопущение ими молодых работников к участию в работе страховых касс, преобладание принципов корпоративных интересов «врачебного сословия» над интересами коллектива. Принципы советского здравоохранения коренным образом оздоравливают и тенденции этических начал в медицине. Гос. организация здравоохранения, общедоступность и бесплатность медицины, построение ее на соц. основах с изгнанием или ограничением частной практики, сан. просвещение, постепенно срывающее пелену таинственности со всех действий представителей врачебного сословия,- все это воспитывает врача как сознательного члена коллектива, устанавливает более чистую атмосферу во взаимоотношениях между врачом и б-ным и врачей между собой и радикально уничтожает меркантиль- ный дух, продолжающий господствовать в этой области в ряде буржуазных стран. Принципы советской медицины снимают основной камень преткновения в области В. э.-вопрос об оплате врачебной помощи и советов. С другой стороны, возникает ряд других требований к врачу, нарушение которых должно считаться в условиях общественной медицины не-этическим поступком. Сюда относится, напр., отказ безработных врачей в городах ехать на работу в деревню. Кроме таких отдельных частных вопросов, этика врача всецело покрывается общими требованиями, предъявляемыми коллективом к своему члену; В. э. не может рассматриваться как нечто обособленное от общих основ нравственности и морали в данной социальной группе. Лит.: Каутский К., Этика и материалистическое понимание истории, М., 1922; Мопль А., Врачебная этика, СПБ, 1903; Вересаев В., Записки врача, М., 1927.Т. Брон.После изучения первой главы студент должен:
знать
- основные исторические этапы развития традиционной медицинской этики и современной биоэтики;
- предметную сферу биоэтики и основные характеристики биоэтики как социального института;
- основные этические концепции биоэтики;
- основные теоретико-методологические подходы биоэтики;
уметь
- охарактеризовать суть проблемы качества жизни в медицине и биоэтике;
- различать основные уровни морального рассуждения мри принятии решений и оценке действий;
владеть
- первоначальными навыками анализа моральных проблем медицины;
- первоначальными навыками работы над международными биоэтическими документами.
История развития медицинской этики и биоэтики
История медицинской этики
Истоки моральных заповедей, обращенных к деятельности врачевателя, уходят в далекую древность. Когда появляются первые письменные источники по медицине, описывающие лечебные практики, рецепты, хирургические инструменты и т.п., тогда же возникают и письменно изложенные требования к врачевателю, которые предписывают ему определенные правила поведения, принципы отношения к больным, моральные обязательства.
Дошедший до нас кодекс царя вавилонского Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) содержит в том числе правовую регуляцию деятельности вавилонских врачей. В этом древнейшем источнике медицинского законодательства указывается, например, что за успешную хирургическую операцию врачу причитается вознаграждение, а при неудачном исходе ему надлежит отсечь руки.
Медицина Древней Индии тоже уделяла внимание моральным требованиям к врачевателю. Знаменитые индийские врачи – терапевт Чарака (примерно II в. н.э.) и хирург Сушрута (IV в. н.э.) – составили важнейшие трактаты по индийской медицине – "Чарака-самхита" и "Сушрутасамхита". Помимо вопросов медицинской практики, в них описываются также обязанности врачевателя, необходимые нравственные качества, правила поведения по отношению к больным.
В древние времена этические кодексы врачевателя нередко принимали форму так называемых клятв. Конечно, самой знаменитой, прошедшей через всю историю медицины и известной каждому современному медицинскому работнику, является клятва Гиппократа. Клятвы, в которых содержались основные моральные нормы поведения врача, существовали и во врачебных школах Древней Греции, а также в других странах (Древнем Египте, Индии и др.). Сам факт существования таких ритуалов говорит о том, что врачевание издавна понималось как деятельность, имеющая очень глубокий моральный и даже священный смысл.
Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (около 460–370 до н.э.) традиционно считается отцом медицины. Достоверных сведений о его жизни довольно мало. Он родился и жил на о. Кос, занимался врачебным делом, однако при этом много путешествовал но греческим городам. До нашего времени сохранилась большая коллекция медицинских работ (72 рукописи), которые принято называть "Гиппократовым сборником", или "Корпусом Гиппократа" (Corpus Hippocraticum). На самом деле этот сборник был составлен позже учеными в Александрии (III в. до н.э.), причем в него попали работы, написанные различными авторами из разных медицинских школ. Поэтому определение настоящих работ Гиппократа – это сложная задача для историков медицины, до сих пор не имеющая удовлетворительного решения.
В "Гиппократовом сборнике" много внимания уделяется проблемам врачебной этики. Наибольшую известность в последующие века приобрела "Клятва". Помимо этой работы, вопросы врачебной морали в той или иной степени отражены в таких произведениях, как "Закон", "Об искусстве", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставление", "Афоризмы" и др. Они показывают, как много значения уже в Древней Греции придавалось воспитанию надлежащих качеств врачевателя: его нацеленности на благо больного, ответственности, справедливости, образцовому поведению.
В работах Гиппократова сборника содержится ряд важнейших положений медицинской этики, которые значимы до сегодняшнего дня. Среди них можно назвать уважение к больному человеку, непричинение вреда врачебными действиями (не вреди), соблюдение врачебной тайны, проблему информирования пациентов об их состоянии здоровья, запрет на участие врача в эвтаназии и искусственном прерывании беременности, взаимоотношения врачей (или принципы коллегиальности), проблему допустимости интимных отношений врача и пациента и др.
Отражена и такая деликатная проблема медицинской этики, как вознаграждение за оказанную врачебную помощь. В частности, в "Наставлении" говорится о том, что в любом случае на первом месте у врача должна быть помощь больному.
Практически все этические вопросы, которые обсуждались в Гиппократовом сборнике, позже стали предметом дискуссий и более углубленных исследований.
К основным принципам этики Гиппократа, на которых базировались более конкретные моральные предписания, можно отнести следующие:
- высокий моральный облик врача – основа врачебной деятельности в целом;
- стремление к благу для пациента;
- непричинение вреда;
- уважение и защита ценности жизни.
Этические взгляды Гиппократа оказали значительное влияние на последующее формирование медицинской этики в Европе. Работы из "Гиппократова сборника" (и особенно клятва) стали первым письменным сводом правил поведения врачевателя, на основе которого в дальнейшем шло обсуждение этических вопросов медицины и развитие медицинской этики в целом.
В эпоху Средневековья представления о моральных основах врачевания оказываются под сильным влиянием религии. Сами понятия "врач" и "врачебная помощь" переосмысливаются в свете христианских ценностей. На первый план выходят такие христианские добродетели, как любовь к ближнему, сострадание к страждущим (в том числе к больным и немощным), милосердие. Это сказалось, в частности, и в том, что в Средние века при монастырях стали создаваться приюты и лечебницы, где помощь оказывалась бесплатно, из милосердия и сострадания.
В конце IX в. в Европе появляется первая медицинская школа в г. Салерно (Италия), расцвет которой приходится на X–XIII вв. Салернская школа возрождала гинпократовские традиции медицины, что подчеркивалось и ее названием – "Гиппократова община". Она послужила образцом для других медицинских школ Европы, прежде всего для учебных центров в Болонье, Париже, Падуе.
Существенный вклад в развитие медицины внесла в эпоху Средних веков арабская цивилизация. Из известных ученых арабского Средневековья следует назвать в первую очередь Ибн Сину (Авиценну) (980–1037). Он написал более 400 работ в разных областях знания, но его главным трудом является знаменитый "Канон медицины". Хотя в этой книге нет специального раздела по врачебной этике, Авиценна уделяет много внимания этической стороне врачевания, в том числе необходимости достижения блага для больного и непричинения вреда.
Знаменитый еврейский врач Моисей Маймонид (1135–1204) жил в Кордове, но потом подвергся гонениям и нашел пристанище в Каире. В своих медицинских трудах (посвященных вопросам гигиены, здорового образа жизни и др.) он уделяет внимание и медицинской этике. Широкую известность приобрела, в частности, его "Молитва врача", в которой описываются важнейшие добродетели врача (кротость, терпение, бескорыстие и др.).
Один из самых ярких представителей медицины в эпоху Возрождения (XIV–XVI вв.) – знаменитый врач и химик Парацельс (1493–1541), решительный реформатор медицинской науки и практики, призывавший внимательно учиться у самой природы. Этические представления Парацельса основаны на моральном принципе "делай добро". В своих работах ученый придает высокий духовно-нравственный смысл делу врачевания, а также отношениям врача и пациента. Он утверждает, что глубокое душевное взаимопонимание врача и пациента является основой лечебного процесса.
В эпоху Нового времени (с XVII в.) развертывается революционное обновление научного знания, формируются начала точного естествознания. Такие выдающиеся деятели науки и философии, как Ф. Бэкон и Р. Декарт, требуют обосновать весь проект научного познания целиком заново. Это сказывается и на новом, более решительном и амбициозном, определении самих задач медицинской науки. Свое видение будущего медицины Ф. Бэкон ясно выразил в сочинении De Dignitate et Augmentis Scientarium – "О достоинстве и приумножении наук". Критикуя традиционные медицинские воззрения, Бэкон требует проведения систематических исследований человеческого организма, а также экспериментов на животных, что должно создать научную базу для правильного понимания здоровья и болезней.
Стратегическими целями новой медицины Бэкон объявляет:
- 1) сохранение здоровья;
- 2) лечение болезней;
- 3) продление жизни.
При этом он обсуждает также этические проблемы отношения к неизлечимым больным, оказания им необходимой помощи. Следует отметить, что именно Ф. Бэкон ввел термин "эвтаназия", который позже стал широко использоваться в дискуссиях по медицинской этике.
В эпоху Просвещения (XVIII в.) известный шотландский врач и философ Джон Грегори (1724–1783) стремится построить философский базис для врачебной этики, создать единую этическую систему медицинской деятельности. Этот замысел во многом базировался на моральной философии знаменитого шотландского философа Д. Юма, в том числе на его теории морального чувства. В своей работе "Лекции об обязанностях и квалификации врача" (1772) Грегори исследует проблему взаимоотношений врача и пациента и приходит к выводу, что врач должен развивать особую "чувствительность сердца", т.е. умение понимать пациента, чувствовать вместе с ним, вживаться в его переживания.
В начале XIX в. английский терапевт Томас Персиваль (1740–1804) опубликовал книгу "Медицинская этика", что стало важнейшей вехой в развитии этой области знания, особенно в англоязычном мире. В данной работе ученый рассматривает ряд важнейших вопросов медицинской этики: отношение врача к пациенту, взаимоотношения между врачами, обязанности фармацевтов и больничного персонала, других медицинских работников. Книга Т. Персиваля, в частности, оказала влияние на принятый впоследствии Американской медицинской ассоциацией "Этический кодекс врача".
В XIX в., помимо развития врачебной этики, начинается формирование этики сестринского дела (или сестринской этики). Основательницей профессии медицинской сестры считается Флоренс Найтингейл (1820–1910), организовавшая в Великобритании первую школу медицинских сестер. Она с самого начала уделяла большое внимание этическим аспектам работы медицинской сестры, показывала различия врачебной и сестринской деятельности, настаивала на необходимости развития высоких моральных качеств, которыми должна обладать медицинская сестра (рис. 1.1).
Рис. 1.1.
В конце XIX в. начинают выходить профессиональные журналы по сестринскому делу, создается Международный совет медицинских сестер (1899). А в 1900 г. выходит одна из первых работ, посвященных этике сестринского дела, – книга И. X. Робб "Сестринская этика для госпиталей и частного применения". Сама И. Робб (1860–1910) внесла значительный вклад в развитие сестринского дела в США.
Интенсивное развитие медицинской этики в XX в. привело к тому, что, несмотря на разногласия и дискуссии, медицинское сообщество стало приходить к международно признанным представлениям о моральных нормах медицинской профессии. В частности, это выразилось в принятии ряда международных кодексов медицинской этики. Среди них Женевская декларация (1948) – новый вариант клятвы врача; Международный кодекс медицинской этики (1949); Международный этический кодекс медицинской сестры (1953) и др.
В дореволюционной России развитие медицинской этики связано с именами замечательных отечественных врачей, таких как М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, В. А. Манассеин и другие. В частности, важную роль в развитии медицинской этики в нашей стране сыграл В. А. Манассеин (1841 – 1901), профессор Санкт-Петербургской медикохирургической академии. Его называли совестью врачебного сословия. В своих работах В. А. Манассеин поднимает множество актуальных вопросов медицинской этики – взаимоотношения между врачами, отношение к больному, проблемы врачебной тайны и др.
Развитие сестринского дела в России находилось на довольно высоком уровне. Здесь стоит вспомнить, что само появление медицинских сестер произошло во время Крымской войны 1853–1856 гг. практически одновременно в России и Великобритании. К концу XIX в. в России в общинах сестер милосердия ведется специальная подготовка, включающая более десятка дисциплин медицинского характера. Кроме того, много внимания уделялось моральным аспектам сестринского дела. Будущие сестры милосердия изучали специальные дисциплины религиозного и социального содержания, воспитывались в русле необходимых для сестринского дела религиозных и моральных представлений, овладевали навыками оказания психологической помощи своим подопечным.
В советский период медицинская этика оказалась в сложном положении. Официальная идеология советской системы здравоохранения состояла в том, что врач в советском государстве должен руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная область морали считалась буржуазным пережитком.
Тем не менее с конца 30-х гг. XX в. выдающийся отечественный онколог М. Н. Петров стал разрабатывать медицинскую деонтологию как учение об обязанностях медицинских работников. Постепенно отношение к вопросам медицинской этики в Советском Союзе стало улучшаться (хотя сам термин "медицинская этика" практически не использовался), стали появляться публикации, посвященные этическим проблемам медицины, было введено преподавание медицинской деонтологии в медицинских вузах, а также утвержден текст присяги советского врача.
Но полноценное развитие медицинской этики и биоэтики начинается в нашей стране только с 90-х гг. XX в. – уже в Российской Федерации.
Врач - одна из самых древних профессий, это очень важная и, порой, героическая профессия. Врачи несут ответственность не только за жизнь и физическое здоровье своего пациента, но и за его моральное здоровье. Для того чтобы качественно исполнять свои обязанности, только медицинских знаний недостаточно, поэтому врачам необходимо знать определенные правила и нормы общения с пациентом.
Врачебная или медицинская этика – очень важная часть профессиональной деятельности врачей. Она состоит из этических норм, а также из обязанностей работников медицинской сферы. Каждый врач должен соблюдать медицинскую этику.
Конечно же, каждый медицинский работник, помимо профессиональных знаний, должен обладать такими качествами, как уважение к пациенту, желание помочь. Особенно это необходимо пациентам, которые тяжело переживают свой диагноз, например, ВИЧ-положительным. Очень важно слышать слова поддержки не только от близких людей, но и от лечащего врача. Очень важно для пациента быть выслушанным, знать, что его уважают и не осуждают, получать доступную информацию. Врачебная этика включает в себя также умение грамотно общаться не только с пациентами, но и с их родственниками, им также необходимо все доступно и грамотно объяснить, проявить сочувствие. Особенно это необходимо в ситуациях, когда человеку озвучивают неблагоприятный диагноз (например, информация о положительном тесте на ВИЧ).
Между тем, стоит заметить, что врачебная этика тесно связана с понятием «врачебная тайна» (социально-этическое, медицинское и правовое понятие, которое запрещает разглашение данных о человеке третьим лицам). Врач не имеет права разглашать кому-либо какие-либо сведения о диагнозе, заболевании, состоянии здоровья пациента, а также информацию о факте обращения человека в медицинское учреждение, его личной жизни и прогнозах лечения. Статья 13 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» закрепляет за гражданином право на сохранение врачебной тайны. В случае несоблюдения врачом этого права гражданина он может быть привлечен к ответственности.
Соблюдение врачебной этики предполагает сохранение врачебной тайны. Врачи имеют право разглашать личную информацию о пациенте и его диагнозе лишь в том случае, если это необходимо для его лечения, и, если сам пациент дал согласие на разглашение его личных данных. Кроме того, в случае судебного запроса, требующего разглашения этих данных для судебного разбирательства, или при проведении врачебно-военных экспертиз.
Стоит отметить, что не только врачи должны соблюдать врачебную тайну, но и все те, кому по долгу службы пришлось узнать подробности о заболевании или конфиденциальную информацию о пациенте (фармацевты, фельдшеры, медицинские сестры, санитары, провизоры аптек и т.д.).
В современном обществе достаточно много опасных и неизлечимых болезней, и врач не должен разглашать эту информацию о пациенте. Статья 61 Федерального закона № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гарантирует право неразглашения информации о ВИЧ-положительных людях, там же представлен перечень ситуаций, при которых разрешается разглашение врачебной тайны.
Сегодня медицина стала гораздо более развитой, врачи широко образованны, поэтому пациентам не стоит беспокоиться о том, что кто-то может узнать их личную информацию. Медицинские работники обязаны сохранять врачебную тайну, и закон на стороне пациентов в данном аспекте. Медицинским работникам стоит помнить, что от них ждут помощи и поддержки, поэтому им важно быть не только хорошими профессионалами, но и терпеливыми людьми.